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MEDECINE ET SOINS PALLIATIFS - MAY 1996
DELIRIUM
CONSEILS PRATIQUES EN SOINS PALLIATIFS
E. Bruera, MD. Directeur clinique. Programme Régional de Soins Palliatifs. Edmonton (Canada)
Conseils pratiques No 1 (collectionner toute la série)
LE DELIRIUM survient chez la majorité des patients atteints de néoplasies ou de SIDA avant le décès
2 TYPES:
APPROCHE:
- Hypoactif: confusion + somnolence + diminution de la vigilance
- Hyperactif: idem + agitation ± hallucinations myoclonies ± hyperalgésie
POUR LES 2 TYPES: 1. ET 2.:
A. RECHERCHER UNE (DES) CAUSE(S)
- Accumulation de métabolites actifs des opioïdes: changer d'opioïde à une posologie de 30% inférieure à la dose équianalgésique calculée (par ex.: passer de l'hydromorphone 60 mg/j à la morphine 210 mg/j - la dose équianalgésique étant de 5:1).
- Autres médicaments: ARRETER tricycliques, benzodiazépines, corticostéroïdes, et toutes autres substances potentiellement contributives.
- Sepsis: rechercher des signes cliniques évocateurs d'un processus infectieux et traiter en conséquence.
- Deshydratation: COMMENCER UNE HYPODERMOCLYSE (hydratation sc) au moyen d'une solution de NaCl 0.9% en ajoutant 150U d'hyaluronidase/litre, et faire couler à un débit de 100 cc/hre (les infirmières à domicile peuvent l'installer).
- Troubles métaboliques (hyponatrémie, hypercalcémie, insuffisance rénale, insuffisance hépatique): doser les électrolytes, l'urée, la créatinine, le calcium et les albumines, et traiter en conséquence. (peut être fait par une infirmière à domicile).
- Autres causes moins fréquentes: invasion du SNC, autres causes métaboliques, hypoxie.
B. POUR LA FORME HYPERACTIVE
- Commencer l'halopéridol: 2 mg po/sc toutes les 6h + 2 mg po/sc en réserve jusqu'à toutes les 1 à 2 heures en cas d'agitation non contrôlée
- En l'absence de réponse au bout de 24 à 48h, la methotrimeprazine ou le midazolam en perfusion sc continue peuvent être tentés.
- Si l'étape 1 est inefficace, le patient nécessite une admission dans un centre de soins palliatifs pour évaluation et stabilisation.
C. POUR LES 2 TYPES: Soutien et conseils à la famille et discussion avec les infirmiers(ères)
La forme hyperactive du delirium est la cause la plus fréquente de conflits entre patient, famille, infirmières et médecins. SVP Suivre l'évolution de près! Le Mini Mental State est très utile pour le suivi.
Points à aborder avec la famille:
- Mauvais pronostic - 25 à 30% des cas sont réversibles. Les symptômes hyperactifs peuvent généralement être contrôlés en 3-4 jours
- La confusion et l'agitation ne sont pas l'expression d'une souffrance physique ou psycho-sociale. Elles sont l'expression d'une dysfonction cérébrale. Le fait d'interpréter faussement ces symptômes comme des manifestations d'une douleur peut entraîner un recours excessif aux opioïdes et une agitation.
- L'objectif du traitement est le confort du patient plutôt que la prolongation de sa vie. C'est dans ce but que changement d'opioïdes, l'hydratation etc. sont proposés.